陜西醫(yī)保系統(tǒng)以“制度+智能”強(qiáng)化監(jiān)管，印發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務(wù)對象交往行為管理辦法（試行）》，構(gòu)建“親”“清”政商關(guān)系；與衛(wèi)健、公安、財政、檢察等部門強(qiáng)化協(xié)作，建立健全違法違紀(jì)案件移送機(jī)制，不斷強(qiáng)化監(jiān)管合力；利用醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)，借助大數(shù)據(jù)對醫(yī)保基金全過程使用行為進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支出審核全覆蓋；出臺政策，實(shí)現(xiàn)職工跨省異地住院搶救免備案。截至今年10月底，全省開通異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)5690家，定點(diǎn)零售藥店達(dá)14590家，開通5種門診慢特病直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)2349家。

　　國慶剛過，陜西省醫(yī)保局曝光了一批欺詐騙保典型案例：漢中市鐵路中心醫(yī)院醫(yī)保基金使用違規(guī)被查處，西安泰生醫(yī)藥連鎖有限公司天星店違規(guī)使用醫(yī)保基金被查處……

　　在此前的一次醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查“回頭看”行動中，寶雞高新醫(yī)院存在的重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、不合理收費(fèi)等問題被“挖出”。對此，寶雞市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對寶雞高新醫(yī)院作出相應(yīng)處理，并暫停該院醫(yī)保基金結(jié)算直至整改到位。

　　這是陜西醫(yī)保系統(tǒng)扎實(shí)開展醫(yī)保基金監(jiān)督管理的一個縮影。

　　全省“三個年”活動開展以來，陜西醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)創(chuàng)新工作方式方法，以“制度+智能”強(qiáng)化監(jiān)管，以過硬作風(fēng)解決群眾急難愁盼問題，提升群眾獲得感，更好服務(wù)全省高質(zhì)量發(fā)展大局。省醫(yī)保局持續(xù)推動隊伍作風(fēng)建設(shè)，落實(shí)日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等制度，打擊醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為。

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年截至10月底，陜西醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24828家，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4655家，處理違規(guī)人員69人，追回醫(yī)保基金1.96億元。

　　作風(fēng)建設(shè)是攻堅戰(zhàn)，也是持久戰(zhàn)。省醫(yī)保局相繼出臺《醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查實(shí)施辦法》《醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)管理辦法》等系列文件，不斷提升監(jiān)管工作科學(xué)化法治化規(guī)范化水平。

　　“在不斷完善制度的基礎(chǔ)上，我們還推動基金監(jiān)管隊伍建設(shè)，夯實(shí)基層監(jiān)管力量，我省9個市71個區(qū)（縣）建立基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，從省級到村級的監(jiān)管體系已初步建立。”11月14日，省醫(yī)保局法規(guī)與監(jiān)督處處長樊海濤介紹，省醫(yī)保局還與衛(wèi)健、公安、財政、檢察等部門強(qiáng)化協(xié)作，建立健全違法違紀(jì)案件移送機(jī)制，推動一案多查、一案多處，不斷強(qiáng)化監(jiān)管合力。

　　除了不斷完善規(guī)章制度，陜西醫(yī)保系統(tǒng)還利用醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)，積極推進(jìn)智能監(jiān)管，進(jìn)一步加大醫(yī)保領(lǐng)域監(jiān)管力度。

　　據(jù)省醫(yī)療保險基金中心主任劉偉介紹，該智能監(jiān)管子系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)對醫(yī)保基金全過程使用行為進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，對醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行智能審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支出審核全覆蓋。該系統(tǒng)上線運(yùn)行以來，陜西通過智能審核拒付和追繳的違規(guī)基金累計達(dá)1.54億元。

　　“以前看病要回老家備案。今年看病方便多了，無須備案，在西安的醫(yī)院就可以直接報銷。”在西安工作多年的咸陽人王東說，看病不用來回跑，多虧了好政策。

　　這樣的好政策，與全省醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)工作作風(fēng)，優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)密切相關(guān)。

　　為提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，省醫(yī)保局出臺政策，實(shí)現(xiàn)職工跨省異地住院搶救免備案，將符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用按規(guī)定納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，群眾異地就醫(yī)更方便了。

　　截至今年10月底，全省開通異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)5690家，定點(diǎn)零售藥店達(dá)14590家，開通5種門診慢特病直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)2349家。

　　10月初，省醫(yī)保局印發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務(wù)對象交往行為管理辦法（試行）》。該辦法明確，未經(jīng)批準(zhǔn)，陜西醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員不得擅自前往管理服務(wù)對象開展調(diào)研，或者參加管理服務(wù)對象舉辦（贊助）的會議、論壇、講座等活動。針對“新官不理舊賬”問題，該辦法明確，將因工作崗位調(diào)整等原因，擅自改變或不執(zhí)行生效的各類合同、協(xié)議、決定等行為納入負(fù)面行為。

　　“出臺制度旨在進(jìn)一步明確工作人員應(yīng)如何改進(jìn)政務(wù)服務(wù)，推進(jìn)‘放管服’改革，精簡審批事項(xiàng)和環(huán)節(jié)，優(yōu)化辦事流程，提升群眾滿意度。”省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心主任張曉茹表示。

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